จบปัญหา ฝ้า ที่คอยกวนใจ

   ฝ้า คือ ผื่นสีน้ำตาลที่มักขึ้นที่บริเวณใบหน้า เช่น แก้ม จมูก หน้าผาก คาง หรือบริเวณที่ถูกแสงแดด ซึ่งเกิดจากการที่มีการเพิ่มจำนวนของเม็ดสีเมลานิน ชนิดยูเมลานิน (Eumelanin) ซึ่งเป็นเม็ดสีที่ทำให้ผิวหนังมีสีเข้มขึ้น  โดยฝ้ามักเป็นช่วงวัยกลางคน ช่วงอายุ 30-40 ปี และมักพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย

สาเหตุในการเกิด

1.รังสีอัลต้าไวโอเลต (Ultraviolet: UV) : การสัมผัสรังสี UV ไม่ว่าจะเป็น UVA หรือ UVB ก็เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดในการเกิดฝ้า  ดังนั้นจึงเห็นได้ว่าฝ้ามักเกิดบริเวณที่สัมผัสแสงแดด เช่น ใบหน้า และนอกจากนี้ยังพบว่ารังสีจากหลอดไฟ จอคอมพิวเตอร์หรือจอมือถือ ก็เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดฝ้าได้เช่นเดียวกับแสงแดด

2.พันธุกรรม: มีการศึกษาพบว่าการที่คนในครอบครัวมีประวัติการเกิดฝ้า จะทำให้เรามีโอกาสในการเกิดฝ้าได้มากกว่าคนทั่วไป

3.ฮอร์โมน: ฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นหนึ่งในสาเหตุทำให้เกิดฝ้า ดังนั้นจึงเห็นได้ว่า การเกิดฝ้าจะพบในเพศหญิงมากกว่า เพศชาย พบฝ้าได้มากขึ้นในช่วงที่มีการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นช่วงที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน และยังพบว่าพบในคนที่รับประทานยาคุมกำเนิด โดยเฉพาะประเภทที่ทีฮอร์โมนเอสโตรเจนสูง เช่น Ethinyl estradiol (EE) 0.35 จะพบโอกาสในการเกิดฝ้ามากกว่ากลุ่มที่ทานฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำ หรือกลุ่มที่ไม่มีเอสโตรเจนเป็นส่วนประกอบ ดังนั้นจึงควรปรึกษาแพทย์ เภสัชกร ทุกครั้งก่อนเลือกใช้ยาคุมกำเนิด

4.สารเคมี: การใช้เครื่องสำอางที่มีสารก่อให้เกิดฝ้าเป็นส่วนประกอบ เช่น เครื่องสำอางที่มี ไฮโดรควิโนน (Hydroquinone)  ที่เป็นระยะเวลานาน และหยุดใช้ทันที

แนวทางการรักษาฝ้า

1. Photoprotection: ลดการสัมผัสกับแสงแดดโดยตรง เช่น การใส่หมวก ใส่เสื้อผ้าป้องกันผิวจากแสงแดด กางร่ม

2. Sunscreen: ทาครีมกันแดด โดยเลือกใช้ครีมกันแดดที่มีค่า SPF มากกว่า 30 และควรทาซ้ำทุกๆ 2-3 ชั่วโมงเมื่อออกสู่ภายนอก โดยแนะนำว่าการใช้ครีมกันแดดที่มีส่วนประกอบของ Iron oxide จะมีประสิทธิภาพในการป้องกันแสงแดดได้ดีกว่า

3.การรักษาด้วยเครื่องสำอาง หรือ ยารูปแบบทา

• ไฮโดรควิโนน (Hydroquinone) เป็นสารที่ยับยั้งการสร้างเม็ดสีเมลานินให้ทำงานได้น้อยลง แต่ต้องใช้ในความเข้มข้นที่เหมาะสม โดยควรใช้ความเข้มไม่เกิน 4 เปอร์เซ็นต์ ใช้ในระยะเวลาที่จำกัดคือไม่ควรเกิน 4-5 เดือน และที่สำคัญไม่ควรหยุดใช้ยาทันทีเนื่องจากอาจจะทำให้ผิวคล้ำลงกว่าเดิมได้ จากการที่ผิวหนังเร่งผลิตเซลล์เม็ดสีมาทดแทน นอกจากนี้ ไฮโดรควิโนนเป็นสารที่ทำปฏิกิริยากับแสงแดด ซึ่งหากทายาที่มีส่วนผสมของไฮโดรควิโนนแล้วไม่ทาครีมกันแดด ฝ้าจะดำกว่าเดิมได้ ในปัจจุบันประเทศไทย ห้ามใส่สารไฮโดรควิโนนในเครื่องสำอางที่วางขายทั่วไป เนื่องจากต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากแพทย์ผิวหนัง จึงอาจจะเห็นการใช้ได้ในคลินิกผิวหนัง ตามดุลยพินิจของแพทย์ที่ทำการรักษาเท่านั้น
• ยารักษากลุ่มที่ไม่ใช่ Hydroquinone

        1.Niacinamide (Vitamin B3) เป็นสารที่ยับยั้งการขนส่งเม็ดสีไปยังชั้นผิวหนัง โดยมีการศึกษาพบว่า การทา Niacinamide 4% cream สามารถลด Melasma Area and Severity Index (MASI) ได้ 66 เปอร์เซ็นจากเดิม

         2.Azelaic acid (Skinnoren ® ) เป็นสารที่ยับยั้งการสร้างเม็ดสีเมลานิน จึงทำให้รอยฝ้าจางลงได้ โดยพบว่ามีประสิทธิภาพในการทำงานได้เท่ากับ ไฮโดรควิโนนเข้มข้น 4 เปอร์เซ็นต์ แต่มีประสิทธิภาพสูงกว่า ไฮโดรควิโนน 2 เปอร์เซ็นต์

         3.Kojic acid เป็นสารที่ได้จากการมาจากหมักเชื้อรา Aspergillus oryzae เป็นสารที่มีคุณสมบัติในการยับยั้งการสร้างเม็ดสีเมลานินเช่นกัน แต่ข้อเสียของสารชนิดนี้คือ มีความระคายเคืองสูงกว่าสารที่ใช้รักษาฝ้าตัวอื่น ๆ จึงอาจจะทำให้เกิดผลข้างเคียงในการใช้ เช่น ผิวหนังแห้ง แดง ระคายเคืองผิวหนัง

         4.Arbutin เป็นอนุพันธ์หนึ่งของสารไฮโดรควิโนน สกัดได้จากพืช Barberry ทำหน้าที่ในการยับยั้งการสร้างเม็ดสีเมลานิน เป็นอีกหนึ่งสารที่ได้รับความนิยมสำหรับการรักษาฝ้า

        5.Topical and intradermal tranexamic acid : เป็นอีกหนึ่งสารที่นิยมใช้เป็นยาในการรักษาฝ้า หรือใช้เป็นส่วนประกอบในการทำเครื่องสำอาง เนื่องจากสามารถยับยั้งการสร้างเม็ดสีได้

• Superficial chemical peels: เช่น Tretinoin acid Glycolic acid Salicylic acid Lactic acid

         เป็นสารที่สามารถใช้คู่กับยาทารักษาฝ้าที่เป็นยาหลัก เช่น ไฮโดนควิโนน เนื่องจากสารในกลุ่มนี้จะมีหน้าที่ในการลอกชั้นผิวหนังที่ตายแล้วออกไป โดยไม่เกี่ยวกับขั้นตอนการสร้างเม็ดสีโดยตรง ยาที่มีบทบาทในการเพิ่มการซึมผ่านชั้นผิวหนังของยาหลักที่ใช้รักษาฝ้าได้มากขึ้นด้วย

4.ยารักษาฝ้าในรูปแบบรับประทาน

        Tranexamic acid เป็นยาที่ใช้ในการรักษาภาวะเลือดออก เช่น ภาวะที่มีเลือดประจำเดือนผิดปกติ โรคฮีโมฟีเลีย แต่เนื่องจากยามีกลไกในการออกฤทธิ์ที่ช่วยยับยั้งการสร้างเมลานินได้ด้วยหลายกลไก จึงมีการนำมาใช้ในการรักษาฝ้า ซึ่งในปัจจุบัน ไม่มีแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการรักษาฝ้าด้วยยา Tranexamic acid ชนิดรับประทาน แต่มีการศึกษาประสิทธิภาพรักษาฝ้า การศึกษา Meta-analysis ในปี 2021 พบว่า หลังการใช้ยา Tranexamic acid คะแนน Melasma Area Severity Index (MASI)/modified MASI (mMASI) ลดลงมากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ และเมื่อเทียบระหว่างมี/ไม่มีการใช้ Tranexamic acid ร่วมกับการรักษาปกติ คะแนน MASI/mMASI ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่มีการใช้ Tranexamic acid แต่การลดลงของ Melanin index (MI) ที่สัปดาห์ที่ 12 ไม่แตกต่างกัน ขนาดที่ใช้ในการรักษายังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน แต่พบว่าโดยเฉลี่ยจะใช้ในขนาด 500 มิลลิกรัมต่อวัน โดยอาจจะแบ่งรับประทานเป็น 250 มิลลิกรัม วันละสองครั้ง แต่ไม่ควรใช้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน ส่วนอาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อยของรูปแบบยารับประทาน ได้แก่ อาการแสบร้อนยอดอก คลื่นไส้ และปวดท้อง อย่างไรก็ตามก็มีรายงานพบการอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงคือ Deep vein thrombosis หรือภาวะลิ่มเลือดอุดตัน 0.0018 เปอร์เซ็นต์ (1 ใน 561 ราย) หลังจากใช้ยาเพื่อรักษาฝ้า ดังนั้นจะเห็นได้ว่า ยานี้มีผลข้างเคียงที่อันตรายและรุนแรงมาก จะต้องได้รับการพิจารณาจากแพทย์หรือเภสัชกรก่อนใช้ยาทุกกรณี

ข้อห้ามในการใช้ยา Tranexamic acid มีดังนี้

• ผู้ที่กำลังเป็นโรคหลอดเลือดอุดตัน มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน
• ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงของหลอดเลือดอุดตัน
• ภาวะอ้วน
• อายุมากกว่า 65 ปี
• มีการใช้ฮอร์โมนทดแทนหรือยาคุมกำเนิด
• ตั้งครรภ์
• ผ่าตัด โดยเฉพาะการผ่าตัดที่ขา, ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้
• โรคมะเร็งหรือกำลังรักษาด้วยยามะเร็ง เช่น Tamoxifen,Thalidomide Lenalidomide, aAsparaginase
• กลูต้าไธโอน (Glutathione): ประกอบด้วยกรดอะมิโนเรียงต่อกันเป็นเพปไทด์สามโมเลกุล (Tripeptide) คือ ซีสเตอีน กรดกลูตามิก และไกลซีน กลูต้าไธโอนในร่างกาย ทำหน้าที่เป็นสารต้านอนุมูลอิสระป้องกันไม่ให้เซลล์ต่าง ๆ ถูกทำลาย ช่วยในการกำจัดสารพิษต่าง ๆ และสิ่งแปลกปลอมออกจากร่างกาย          ในบทบาทด้านการรักษาฝ้า พบว่ากลูต้าไธโอนทำหน้าที่กระตุ้นให้สารไทโรซิน เปลี่ยนรูปเป็นฟีโอเมลานิน (เม็ดสีที่ทำให้ผิวขาว) ในปริมาณที่มากขึ้น หรืออาจกล่าวอีกในหนึ่งว่าสารกลูตาไธโอนจะเปลี่ยนเม็ดสี     ยูเมลานินให้กลายเป็นฟีโนเมลานิน ซึ่งส่งผลให้ผู้ที่ได้รับสารดังกล่าวมีสีผิวที่ขาวขึ้น แต่ข้อจำกัดของการรับประทานกลูต้าไธโอนจากภายนอกคือ สารชนิดนี้จะถูกย่อยสลาย และกำจัดออกจากร่างกาย ไม่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ทำให้วงการแพทย์นำไปดัดแปลงในรูปแบบการฉีดเข้าเส้นเลือด หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ แต่สีผิวที่จางลงจากกลูต้าไธโอนก็ยังเป็นผลเพียงชั่วคราว และนอกจากนี้ยังพบผลเสียที่รุนแรง เช่น การฉีดในความเข้มข้นสูง อาจทำความดันโลหิตต่ำจนเกิดภาวะช็อค เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรง ทำให้หายใจติดขัด หลอดลมตีบ อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ และผู้ที่ได้รับยาฉีดนี้นานๆเป็นประจำ อาจทำให้เม็ดสีที่จอตาลดลง ทำให้รับแสงได้น้อยลง เสี่ยงต่อการมองเห็นได้ในอนาคต ทางวารสารการแพทย์ในสหรัฐอเมริกา จึงจัดสารกลูตาไธโอนเป็นสารที่อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงทางสายตา

5.LASERS AND LIGHT THERAPIES : เป็นอีกหนึ่งวิธีที่นิยมใช้ในการรักษาฝ้า เนื่องจากเลเซอร์ที่นิยมใช้ในการรักษารอยฝ้าเช่น

• Intense pulse light  ( IPL)

             1550 nm nonablative fractional laser

             1927 nm nonablative fractional laser

• Picosecond laser
• Pulsed dye laser (PDL) เป็นวิธีมาตรฐานในการรักษาฝ้าเลือด (Vascular component of melasma)
• Quality-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser เป็นวิธีการทำเลเซอร์ที่ได้รับความนิยมสูงสุด เนื่องจากสร้างลดรอยฝ้าได้ และยังกระตุ้นให้ชั้นผิวหนังสร้าง Collagen ได้เยอะขึ้น
• Carbon dioxide ablative fractional laser

         จากที่กล่าวมาข้างต้น จะเห็นได้ว่ามีวิธีการที่หลากหลายที่สามารถรักษาฝ้าได้ แต่สิ่งที่สำคัญไม่แพ้กันการทาเครื่องสำอาง กินยา หรือทำเลเซอร์ คือการทาครีมกันแดด และปกป้องผิวไม่ให้สัมผัสกับแสงแดด หรือรังสีจากคอมพิวเตอร์ มือถือโดยตรง เนื่องจากอาจจะทำให้การรักษาไม่เกิดผลดีเท่าที่ควร และอาจจะทำให้กลับมาเป็นฝ้าซ้ำได้ และทุก ๆ ครั้งในการเลือกใช้ยา เครื่องสำอาง ในการรักษาฝ้า ควรศึกษาข้อมูลผลิตภัณฑ์ก่อนทุกครั้ง โดยเฉพาะการกินยา จะต้องปรึกษาแพทย์ หรือเภสัชกรก่อน เพื่อประโยชน์ที่ได้รับสูงสุดและเกิดความปลอดภัยในการใช้ยา

จัดทำโดย

ฐิชาดา จำปางาม

อ้างอิง

1.Grimes P. and  Callender V. Melasma: Management. Waltham (MA): UpToDate; 2022 [cited 202 March 22]. Available from: http://www.uptodate.com.

2.พิมลพรรณ พิทยานุกุล. สารกลูตาไธโอน ช่วยให้ขาวได้จริงหรือ [Online]. 2008 Apr 22 [cited 2022 Mar 11]. Available from: URL: http://www.consumerthai.org

3.อริน วิกุล.กลูตาไธโอน. [Online]. 2015 Apr 30 [cited 2022 Mar 11]. Available from: URL: https://www2.gpo.or.th/Portals.

4. Ludmann P. MELASMA: DIAGNOSIS AND TREATMENT. American Academy of Dermatology.[online]. 2022 Feb 15 [cited 2022 June 21]. aAvailable form: URL: https://www.aad.org/public/diseases/a-z/melasma-treatment

5.สมศักดิ์ ตันรัตนากร.[online]. 2018 [cited 2022 June 25]. aAvailable form: URL: https://www.rama.mahidol.ac.th/ramalaser/th/knowledge/facial-pigment-1.

6.Abdalla MA. Melasma Clinical Features, Diagnosis, Epidemiology and Etiology: An Update Review. Siriraj Med J [Internet]. 2021 Dec. 1 [cited 2022 Jun. 25];73(12):841-50. Available from: https://he02.tci-thaijo.org/index.php/sirirajmedj/article/view/255148