นอนไม่หลับ

     โรคนอนไม่หลับเป็นโรคที่พบได้บ่อยโดย WHO รายงานว่าพบความชุกอยู่ที่ร้อยละ 27 โดยส่วนใหญ่จะมักเกิดในผู้สูงอายุ และเพศหญิงพบได้มากกว่าเพศชาย 1.2 – 2.0 เท่า การนอนไม่หลับส่งผลให้มีอาการเหนื่อยเพลีย ปวดศีรษะ ไม่มีสมาธิ มีอารมณ์หงุดหงิด และก่อให้เกิดโรคอื่นๆตามมาได้  โรคนอนไม่หลับสามารถแบ่งได้เป็น 3 ประเภทคือ 1.การเข้านอนแล้วหลับยาก (ใช้เวลามากกว่า 30 นาที 2.การตื่นตอนกลางคืนบ่อยๆ และเข้านอนแล้วไม่สามารถหลับต่อได้  3.การตื่นนอนเร็วกว่าปกติ และนอนได้น้อยกว่า 6 ชั่วโมงครึ่ง ผู้ป่วยอาจมีปัญหาการนอนแต่ละลักษณะกลับไปมา หรือมีหลายแบบร่วมกัน ถ้าหากผู้ป่วยมีอาการเป็น ≥ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ติดต่อกันนานกว่า 3 เดือน อาจะจัดเป็นโรคนอนไม่หลับเรื้อรัง ( Chronic insomnia) จำเป็นที่จะต้องพบแพทย์เพื่อได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม

          ภาวะหรือโรคที่เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดอาการนอนไม่หลับที่พบได้บ่อยเช่น โรคทางกาย โรคทางจิตเวช การใช้สารหรือยา

       1.โรคทางกาย

          1.1. โรคทางระบบประสาท เช่น โรคหลอดเลือดสมอง, โรคความจำเสื่อม, ประสบอุบัติเหตุทางสมอง, โรคปวดปลายประสาท, โรคปวดเรื้อรัง

          1.2. โรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคหัวใจขาดเลือด, โรคหัวใจล้มเหลว

          1.3. โรคปอด เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหืด

          1.4. โรคในระบบทางเดินอาหาร เช่น โรคกรดไหลย้อน, โรคแผลในกระเพาะอาหาร, โรคลำไส้แปรปรวน

          1.5. โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ เช่น โรคไทรอยด์เป็นพิษ, โรคขาดฮอรโมนไทรอยด์

       2.โรคทางจิตเวช

          2.1. โรคซึมเศร้า

          2.2. โรควิตกกังวล

          2.3. โรคแพนิค ( Panic disorder)

          2.4. ภาวะป่วยทางจิตจากเหตุการณ์รุนแรง (Post-Traumatic Stress Disorder)

       3.การใช้สารหรือยาบางชนิด

          3.1. ยากลุ่ม Selective serotonin reuptake inhibitors ; SSRIs เช่น fluoxetine , fluvoxamine, escitalopram, sertraline , paroxetine

          3.2. Caffeine

          3.3. Methylphenidate

          3.4. Pseudoephedrine, Phenylephrine

          3.5. Theophylline

          ผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยเป็นโรคนอนไม่หลับการรักษาเบื้องต้นแนะนำให้ปรับพฤติกรรมสุขอนามัยการนอนควบคู่กับการรักษาด้วยยาไปพร้อมๆกัน

       สุขอนามัยของการนอนหลับที่ดี

1.ไม่ทำกิจกรรมอื่นใดบนเตียงนอน ยกเว้นเรื่องนอน และกิจกรรมทางเพศ

2.ไม่ทำกิจกรรมที่หนักสมองก่อนเข้านอน

3.งดกาแฟ ชา ก่อนเวลาเข้านอน  6 ชั่วโมง และงดสุรา บุหรี่เมื่อจะเข้านอน

4.เลี่ยงการใช้คอมพิวเตอร์ แทบเลต หรือโทรศัพท์สมาร์ทโฟนต่อเนื่องเป็นเวลานานก่อนเข้านอน เนื่องจากจะไปทำให้ร่างกายไม่หลั่งเมลาโทนิน เกิดอาการหลับยาก ตื่นสาย

5.มีกิจกรรมผ่อนคลายก่อนเข้านอน เช่น อาบน้ำอุ่น ดื่มนม หรือน้ำผลไม้ อ่านหนังสือเบาๆประมาณ 10 นาทีก่อนเข้านอน

6.ในกรณีที่เข้านอนแล้ว 10-15 นาที ยังไม่สามารถนอนหลับได้ ไม่ควรพยายามนอนต่อไป ควรลุกไปจากเตียงหรือไปห้องอื่นเพื่ออ่านหนังสือเบาๆ หรือทำกิจกรรมอื่นๆเมื่อรู้สึกง่วงจึงกลับเข้านอนใหม่

7.ไม่ควรมีนาฬิกาบอกเวลาในห้องนอน

8.ใช้เวลาบนเตียงนอนให้น้อยที่สุดในแต่ละคืน

9.ตื่นนอนให้เป็นเวลาทุกวัน

10.ไม่งีบหลับในช่วงกลางวัน โดยเฉพาะไม่ควรงีบเกิน 20-30 นาทีหรือช่วงเย็น เพราะจะทำให้กลางคืนไม่ง่วงและคุณภาพการนอนไม่ดี

11.การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอช่วยให้หลับได้ดี ผู้ที่ออกกำลังกายช่วงกลางคืนหรือใกล้นอนแล้วนอนหลับยาก ควรเลี่ยงการออกกำลังกายในช่วงเวลาดังกล่าว

       การรักษาด้วยยา

    การเริ่มการรักษาด้วยยาจะเริ่มให้เมื่อให้คำแนะนำการปรับพฤติกรรมแล้วผู้ป่วยยังมีปัญหาการนอนอยู่

       1. ยากลุ่มยานอนหลับที่ FDA

         ได้อนุมัติให้ใช้เป็นยานอนหลับ ได้แก่ Benzodiazepine เช่น nitrazepam, flunitrazepam และ midazolam และยา Non-Benzodiazpine หรือ Z-drug เช่นยา Zopiclone, Zalepon, Eszopiclone, Zolpidem ซึ่งที่มีในประเทศไทยมีเพียงขนานเดียวได้แก่ Zolpidem ยาที่เหมาะสมใช้เป็นยานอนหลับคือยาที่ถูกดูดซึมได้เร็วและผ่านเข้าสู่สมองเร็ว และเมื่อตื่นนอนไม่ควรมีอาการง่วงซึมค้าง (hangover effect) ยานอนหลับกลุ่ม Benzodiazepine หลังหยุดยาอาจทำให้เกิดอาการ rebound insomnia ทำให้ผู้ป่วยมีอาการนอนไม่หลับมากขึ้น ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น อาจเกิด rebound insomnia หลังหยุดยาไปเพียง  2-3 วัน ส่วนยาที่มีค่าครึ่งชีวิตยาวอาจเกิด rebound insomnia หลังหยุดยาไปเพียง 5-7 วัน ซึ่งอาจทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่ามีอาการนอนไม่หลับอยู่ ดังนั้นจึงควรแจ้งผู้ป่วยให้ลดขนาดยาลงช้าๆ ลดลงร้อยละ 25 จากขนาดเดิม ทุก 2 สัปดาห์ จนสามารถหยุดยาได้

       2.ยาแก้ซึมเศร้า

        ยาแก้ซึมเศร้าที่มีฤทธิ์ทำให้ง่วงนั้นไม่มีปัญหาการเกิด Tolerance และ Dependent เหมือนกับยากลุ่ม Benzodiazepine จึงนิยมนำมาใช้ในในการรักษาภาวะนอนไม่หลับเช่นกัน โดยเฉพาะในผู้ป่วย Chronic insomnia ยาที่นิยมใช้ได้แก่ Trazodone 25- 100 mg., Amitriptyline 25 – 50 mg. ยาอาจทำให้ง่วงซึมในตอนเช้า และความดันต่ำขณะเปลี่ยนท่าได้

       3.เมลาโทนิน

        เมลาโทนินพบว่าช่วยลด sleep latency ได้ เมลาโทนินมี 2 รูปแบบ รูปแบบแรกเป็นแบบอาหารเสริมซึ่งส่วนใหญ่ขนาด 3 mg. แต่ขนาดที่แนะนำจะต่ำกว่านี้มาก โดยกินเพียง 0.5 mg. ประมาณ 1-2 ชั่วโมงก่อนเข้านอน หากตื่นเร็วช่วงตี 3-4 อาจกินอีก 0.5 mg.  รูปแบบที่สองเป็นยาแบบ prolonged-release ขนาดเม็ดละ 2 mg ยามีความปลอดภัยสูงไม่มีอาการข้างเคียงที่สำคัญ แต่ประสิทธิภาพใน Chronic insomnia อาจไม่ชัดเจนมากนัก

       กล่าวโดยสรุปการรักษาภาวะนอนไม่หลับประกอบไปด้วยการใช้ยาและการปรับพฤติกรรมสุขอนามัยที่ดี สำหรับการใช้ยาพบว่าได้ผลเร็วแต่ต้องระวังผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น ควรเลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับสภาวะผู้ป่วย ส่วนการปรับพฤติกรรมสุขอนามัยการนอนหลับที่ดีเป็นการรักษาที่ให้ผลต่อเนื่องระยะยาว

จัดทำโดย

ภก.วิวัฒน์ ทาสิงห์

อ้างอิง

1.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. 2013;Arlington: American Psychiatric Publishing.

2.Chung KF, Yeung WF, Ho FY, et al. Cross-cultural and comparative epidemiology of insomnia: the Diagnostic and statistical manual (DSM), International classification of diseases (ICD) and International classification of sleep disorders (ICSD). Sleep Med 2015;16(4) : 477-482.

3.Pagel JF, Parner BL. Medications for the treatment of sleep disprders: An Overview Prim CareComparisio J Clin Psychiatry 2001;3(3):118-25.

4.Schutte-Rodin S, Broch L, uysse D, Dorsey C, Satei a M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J clin Sleep Med 2008;4(5):487-504.