เภสัชกรชุมชน กับ “ยาชุดล้างไต”

       ในการปฏิบัติหน้าที่เภสัชกรชุมชน เชื่อว่าเภสัชกรเกือบทุกคนต้องเคยประสบปัญหาที่ผู้รับบริการเรียกหา “ยาล้างไต/ยาชุดล้างไต” ซึ่งมักไม่ทราบข้อบ่งใช้ทางการแพทย์แน่ชัด

       ในทางการแพทย์ การล้างไตหมายถึง วิธีการบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy) ซึ่งมีวิธีการบำบัดได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) และ การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal dialysis) ซึ่งพิจารณาทำในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย (ระยะที่ 5; kidney failure) ที่มีอัตราการกรองของไต < 15  มล./นาที/1.73 ตร.ม. ซึ่งไม่ตรงกับการตีความหมายของผู้ป่วย/ผู้เข้ารับบริการ ที่มักขอซื้อยาล้างไตด้วยข้อบ่งชี้ อื่นๆ ได้แก่

1. ปวดหลัง ปวดบั้นเอว
2. ปัสสาวะแสบขัด
3. ปัสสาวะไม่สุด ปัสสาวะเล็ด
4. มีการติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์
5. เสพสารเสพติด สารมึนเมา หรือ ได้รับสารพิษติดต่อกันเป็นเวลานาน

รูปที่ 1 ตัวอย่างของยาที่อวดอ้างสรรพคุณบำรุง/ล้างไต

ที่มาของภาพ:  https://mgronline.com/qol/detail/9600000024383

       ส่วนประกอบที่มักพบในยาชุดอวดอ้างสรรพคุณบำรุงไต ได้แก่ ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs), ยาต้านการอักเสบสเตียรอยด์, ยาขับปัสสาวะ และยาบางชนิดที่สามารถเปลี่ยนสีปัสสาวะโดยไม่มีฤทธิ์ในการรักษาโรคไต ดังแสดงในรูปภาพที่ 2

รูปภาพที่ 2 ยาที่สามารถเปลี่ยนสีปัสสาวะได้

ที่มาของภาพ : https://globalrph.com/drugs/urine-discoloration/

       ในประเทศไทย พบการนำ Methylene blue มาใช้เพื่อเปลี่ยนสีปัสสาวะ และอวดอ้างสรรพคุณในการรักษาโรคที่เกี่ยวเนื่องกับทางเดินปัสสาวะ จึงขอยกนำหัวข้อข้างต้นมาอภิปรายในบทความนี้

       ปัจจุบัน Methylene blue มีข้อบ่งใช้หลักในการเป็นยาต้านพิษ (antidote) ตามประเภทการออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา  ข้อบ่งใช้ในการรักษา ได้แก่ Methemoglobinemia, Chromoendoscopy, Isofosfamide-induce encephalopathy(off-label use), Onychomycosis, Sentinial node mapping in breast cancer  (off label use), Vasoplegia syndrome associated with cardiac surgery (off-label use), Pediatric methemoglobinemia 

       จากการศึกษาของ Huang และคณะในปี 20183 ประสิทธิภาพของยา Methylene blue ในการเป็นยารักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ นั้นอาศัยหลักการ Photodynamic Therapy (PDT) โดยการใช้สารสี ที่ไม่มีพิษ (non-toxic dye) ทำหน้าที่เป็นสารไวต่อแสง (Photosensitizer) ร่วมกับการให้แสงในสภาวะที่มีออกซิเจน กระบวนการดังกล่าวนำมาซึ่งสารอนุมูลอิสระ ทำหน้าที่ในการทำลายชีวโมเลกุลของเชื้อแบคทีเรียโดยส่งผลกระทบต่อโฮสเซลล์น้อย หลักการดังกล่าวนั้นยังสามารถเติมสารเสริมฤทธิ์ ในปฏิกิริยา อันได้แก่ โพแทสเซียมไอโอไดน์ ซึ่งแตกตัวให้สารอนุมูลอิสระ (I-, OH-)

       จากการทดลองในสัตว์ทดลอง (หนู) พบว่า การให้ Methylene blue นั้น เมื่อให้ควบคู่กับ โพแทสเซียมไอโอไดน์และแสงจะให้ประสิทธิภาพการฆ่าเชื้อในกระเพาะปัสสาวะของหนูได้ดีที่สุด อย่างไรก็ตามฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียของสารอนุมูลอิสระที่เกิดขึ้น คงอยู่เพียงชั่วระยะเวลาหนึ่งเท่านั้น ซึ่งทำให้เกิดการเจริญเติบโตของแบคทีเรียซ้ำอีกครั้งหลังจากหยุดให้แสง นับเป็นข้อเสียของการใช้ Methylene blue และโพแทสเซียมไอโอไดน์

       รูปภาพที่ 3 Kaplan-Meier plot แสดงจำนวนสัตว์ทดลองที่ยังมีการติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะโดยตรวจวัดจากกระบวนการ bioluminescence กลุ่มควบคุม (n = 8);  กลุ่มที่ได้รับ MB + KI dark (n = 8); กลุ่มที่ได้รับ MB aPDT (n = 8); กลุ่มที่ได้รับ  MB + KI aPDT (n = 12). โดยกลุ่มที่ได้รับ MB + KI + แสง แสดงการติดเชื้อที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญจากกลุ่มอื่น (p < 0.05; log rank test).

       อย่างไรก็ดี แม้จะมีข้อมูลการศึกษาที่ชี้ให้เห็นถึงประสิทธิภาพพของ methylene blue แต่วิธีการนำไปใช้เพื่อการรักษานั้นไม่ใช่วิธีการรับประทานเข้าสู่ร่างกายดังที่ผู้ป่วย/ผู้รับบริการเข้าใจ และนอกจากการรับประทานยา methylene blue จะไม่มีประสิทธิภาพแล้ว การได้รับยาดังกล่าวมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดอาการข้างเคียง ได้แก่ การกดระบบประสาทส่วนกลางซึ่งมีผลทำให้การทำงานของร่างกายและสภาวะจิตผิดปกติ หากได้รับในปริมาณที่สูงมากเกินไป หรือในผู้ป่วยโรค G-6-PD อาจทำให้เกิดภาวะ Methemoglobinemia และเม็ดเลือดแดงแตกได้ ต้องหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า

       ปัจจุบันในประเทศไทยไม่อนุญาตให้มีการนำ Methylene blue เดี่ยวๆ หรือ Methylene blue ผสมกับ โพแทสเซียมไนเตรทในการรักษาโรคทางเดินในปัสสาวะเนื่องจากขาดหลักฐานทางวิชาการยืนยันถึงประสิทธิภาพในการรักษาของมนุษย์ ดังแสดงในราชกิจจานุเบกษา ที่ ๒๙/๒๕๖๑

       ภายใต้ขอบเขตและข้อจำกัดในการให้การบริบาลผู้ป่วยในร้านยา นอกจากการปฏิเสธการจ่ายยาชุดล้างไตและให้ข้อมูลอย่างเหมาะสม เภสัชกรชุมชนควรจะมีความสามารถในการประเมินภาวะที่เกี่ยวเนื่องกับการทำงานของไต ซึ่งอาจเกิดขึ้นจากยาที่เป็นส่วนประกอบของยาชุด อันได้แก่

1. ภาวะบวม กลไกที่เกี่ยวข้องได้แก่ การคั่งของเกลือโซเดียมและน้ำ โดยยาที่อาจพบว่าเป็นสาเหตุได้แก่ NSAIDs, corticosteroids
2. ภาวะปัสสาวะออกผิดปกติ กลไกที่เกี่ยวข้องกับแรงดันที่ท่อหน่วยไต (glomerular pressure) เช่น หดหลอดเลือดที่เข้าสู่ท่อหน่วยไต ได้แก่ NSAIDs เป็นต้น หรือขยายหลอดเลือดที่ออกจากหน่วยไต ได้แก่ ยาในกลุ่ม ACEIs, ARBs
3. ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ หากมีปริมาณน้อย ผู้ป่วยอาจจะไม่แสดงอาการ หรือไม่ก็ได้ขึ้นอยู่กับปริมาณโปรตีนที่รั่วออกมา อาการที่จะสามารถมองเห็นได้ ได้แก่ เปลือกตาบวม และ ขาทั้งสองข้างบวม หากสอบถามเพิ่มเติมอาจจะพบว่ามีปัสสาวะเป็นฟองอยู่นานกว่าปกติ  ยาที่อาจทำให้โปรตีนรั่วในปัสสาวะได้แก่  NSAIDs 4-5

       หากประเมินแล้วพบอาการผิดปกติที่ไม่สามารถให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในร้านขายยาได้ อาจพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่เหมาะสมต่อไป

เรียบเรียงโดย...

ภญ.สิริอร กางมัน

เอกสารประกอบการเรียบเรียง

1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39:S1-266
2. Corbett AH, Dana WJ, Golembiewski JA, editors. Drug Information Handbook. 25th. Lexicomp. 2016
3. Huang, Y. Y., Wintner, A., Seed, P. C., Brauns, T., Gelfand, J. A., & Hamblin, M. R. (2018). Antimicrobial photodynamic therapy mediated by methylene blue and potassium iodide to treat urinary tract infection in a female rat model. Scientific reports, 8(1), 7257. https://doi.org/10.1038/s41598-018-25365-0
4. สุนทรี วัชรดำรงกุล, บรรณาธิการ. แนวปฏิบัติสู่ความเป็นวิชาชีพ เภสัชกรรมชุมชน. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: โรจนพริ้นท์ติ้ง; 2017.
5. ธิดา นิงสานนท์, ฐิติมา ด้วงเงิน, วีรชัย ไชยจามร, ปรีชา มนทการติกุล, บรรณาธิการ. แนวทางสำคัญสำหรับการบริบาลทางเภสัชกรรม. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: บริษัทประชาชนจำกัด; 2015. หน้า 116-118.