โรคเกาต์ระยะข้ออักเสบเฉียบพลัน ( Acute gout attack )

      ผู้ป่วยที่ตรวจพบภาวะกรดยูริกในเลือดสูงและยังไม่มีอาการแสดงทางคลินิกใด ๆ จะไม่ได้ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคเกาต์ โดยมีแนวทางปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่มีภาวะกรดยูริกในเลือดสูง คือ ค้นหาสาเหตุ การซักประวัติ ตรวจร่างกาย แนะนำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิต เช่น ควบคุมอาหาร น้ำหนักตัว เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และแพทย์อาจพิจารณาส่งตรวจปริมาณกรดยูริกในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง เมื่อผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ ดังนี้ 

1.ประวัติครอบครัวเป็นนิ่วหรือโรคเกาต์ตั้งแต่อายุน้อย

2.ตรวจพบนิ่วในทางเดินปัสสาวะ

3.ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 30 ปี

    โดยเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเกาต์ที่เป็นแนวทางปฏิบัติคือ การตรวจน้ำไขข้อหรือก้อนโทฟัสแล้วพบผลึกเกลือโมโนโซเดียมยูเรต (monosodium urate cystal) ซึ่งเมื่อทำการตรวจสอบผลึกดังกล่าวนี้ผ่านกล้องจุลทรรศน์จะเห็นลักษณะผลึกเป็นรูปเข็ม หรือในกรณีที่ไม่สามารถทำการตรวจน้ำไขข้อได้จะใช้เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเกาต์ Rome (Rome Criteria) อาศัยเกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อ ดังนี้

1.ข้อบวมเจ็บ โดยเกิดขึ้นทันทีทันใด และหายภายใน 2 สัปดาห์

2.ระดับกรดยูริกในเลือด เพศชายสูงกว่า 7 mg/dl เพศหญิงสูงกว่า 6 mg/dl

3.พบก้อนโทฟัส

    อาการของโรคเกาต์นั้นจะแบ่งเป็น 3 ระยะ คือ ระยะข้ออักเสบเฉียบพลัน ระยะสงบ และระยะเรื้อรังที่มีก้อนโทฟัส โดยในบทความนี้จะกล่าวถึงระยะข้ออักเสบเฉียบพลันเป็นหลัก ระยะข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาต์

    ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดข้อเฉียบพลันใน 24 ชั่วโมง โดยข้อที่มีอาการจะเกิดการอักเสบ โดย สามารถสังเกตได้จากการบวมขึ้นของข้อ เกิดสีแดงรอบข้อ และเมื่อคลำที่ข้อนั้น ๆ จะพบว่าอุ่นกว่าข้อ เดียวกันในอีกข้างหนึ่ง ข้อที่อักเสบในช่วงแรก มักเป็นที่ข้อในส่วนที่เรียกว่า Metatarsophalangeal  (MTP) หรือข้อบริเวณโคนนิ้วหัวเท้า ในผู้ป่วยบางรายอาจมีการอักเสบที่ข้ออื่น เช่น ข้อเข่า ข้อศอก  ข้อมือ เป็นต้น โดยอาการของระยะข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเกาต์จะดีขึ้นใน 1-2 สัปดาห์ โดยการประเมินความรุนแรงของโรคจะประเมินจากจำนวนข้อที่เกิดการอักเสบ และขนาดของข้อที่มีการอักเสบ ดังนี้ 

    ระดับความรุนแรงน้อย - ปานกลาง (mild to moderate pain) มีข้อที่เกิดการอักเสบ 1-2 ข้อ ให้เริ่มการรักษาโดยการใช้ยาเพียงตัวเดียว (monotherapy)

    ระดับความรุนแรงขั้นรุนแรง (severe pain) มีข้อที่เกิดการอักเสบหลายข้อหรือมีข้อขนาดใหญ่ที่เกิดการอักเสบจำนวนมาก เริ่มรักษาโดยการใช้ยาหลายตัวร่วมกัน (combination therapy)

    ซึ่งการรักษาอาการในระยะนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อควบคุม และลดอาการปวด การอักเสบของข้อ โดยการรักษาแบ่งเป็นแนวทางการรักษาที่ไม่ใช่ยาและการรักษาโดยการใช้ยา  

การรักษาระยะข้ออักเสบเฉียบพลันโดยวิธีไม่ใช้ยา

    ในระยะข้ออักเสบเฉียบพลัน ผู้ป่วยควรพักใช้ข้อ ยกข้อสูงและใช้การประคบเย็นหรือประคบด้วยน้ำแข็ง รวมถึงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเกี่ยวกับอาหารและเครื่องดื่ม ได้แก่ ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เนื้อสัตว์ เช่น อาหารทะเล หอย เครื่องในสัตว์ และยีสต์เนื่องจากมีพิวรีนสูง รวมถึงการลดเครื่องดื่มที่ผสมน้ำตาลฟรุกโตสและผลไม้ที่มีรสหวาน

การรักษาระยะข้ออักเสบเฉียบพลันด้วยยา 

    ควรเริ่มยาต้านการอักเสบให้เร็วที่สุดในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามใช้และหยุดยาเมื่อข้อหายอักเสบแล้ว สำหรับผู้ป่วยที่รักษาด้วยยาลดกรดยูริกเป็นประจำ  ให้รับประทานยาในขนาดเดิมต่อเนื่อง ไม่ควรหยุดยาหรือเปลี่ยนขนาดยาในขณะที่ข้อเกิดการอักเสบ เนื่องจากจะทำให้ข้อหายจากการอักเสบช้าลง

1.ยาคอลจิซีน (colchicine) : มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาระยะข้ออักเสบเฉียบพลัน ขนาดแนะนำคือ 0.6 mg โดยรับประทานวันละ 2-4 ครั้ง

2.ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) : ควรให้ยากลุ่มนี้ในขนาดต้านการอักเสบจนกระทั่งหายจากการอักเสบ และไม่ควรใช้ยา aspirin เนื่องจากมีผลต่อระดับกรดยูริกในเลือด โดยข้อควรระวังในการใช้ยากลุ่มนี้คือ ผลข้างเคียงเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร และการใช้ยากลุ่มนี้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงทำให้เกิดความเสื่อมของไตได้ (chronic renal insufficiency)

3.ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroid)  : พิจารณาใช้ยากลุ่มนี้เมื่อผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ในการใช้ยา colchicine และกลุ่ม NSAIDs โดยการให้ยากลุ่มนี้จะต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อใดๆอยู่ในร่างกายขณะนั้น

4.ยาแก้ปวดกลุ่มอื่น ๆ : เช่น tramadol หรือยาแก้ปวดกลุ่ม opioids อาจช่วยบรรเทาความรุนแรงในระยะสั้นได้ เมื่อใช้ควบคู่กับ colchicine  หรือ NSAIDs  

จัดทำโดย

ภญ.ชาลิสา ธรรมดำรงค์

อ้างอิง

1.สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคเกาต์ (Guideline for management of gout). กรุงเทพฯ; 2555.

2.Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, Singh MK, Bae S, Neogi T, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1447–61.

3.Coburn BW, Mikuls TR. Treatment Options For Acute Gout. Fred Pract.2016;33(1):35-40.

4.Qaseem A, Harris R, Forciea M. Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2016;166(1):58.